安全生产检测检验机构资质认定

申  请  书

申请机构：                               

申请级别：                               

申请日期：                               

国家安全生产监督管理总局制

申 请 须 知
1.本申请书用计算机打印，签名之处由签名人签字。
2.本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第  页共  页。
3.本申请书所选“□”内打“√”。
4.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章有效。
5.本申请书适用于初次认定、增项认定、变更认定、换证认定的申请。
6.本申请书一式二份（一份存受理机关，一份存技术服务机构），并提供电子版本。
7.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。对于申请机构与设备出租机构是合作关系的情况应属于分包。
8.机构管理单位：河北省安全生产监督管理局
联系地址：石家庄市和平西路457号
邮政编码：050071
电    话：0311-87803071
传    真：0311-87803071
电子信箱：ljj@hebsafety.gov.cn
网    址：www.hebsafety.gov.cn

一、申请机构概况
名称		
地址		
邮政编码		传真电话		
电子信箱		网址		
联系人		职务		
固定电话		移动电话		
主持工作负责人		职务		
固定电话		移动电话		
法定代表人		职务		
固定电话		移动电话		
主管单位名称		
法人执照(证书)编号/组织机构代码		注册资金
（万元）		
初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期		

二、申请类型及证书状况

□初次

□增项（原证书号：	有效期至：                      ）

□变更（原证书号：	有效期至：                      ）

□换证（原证书号：	有效期至：                      ）	
三、申请机构基本信息
申请机构设备设施特点：
□固定      □离开固定设施的现场    □临时      □可移动	
申请机构参加能力验证计划情况：
最近3年内参加能力验证计划共     次，参加检测检验机构间比对共     次。	
申请机构人员及设备设施：
申请机构始建于       年，现有在编人员      名，其中专业技术人员      名（高级职称    名，中级职称    名，注册安全工程师    名）。主要仪器设备     台（套），主要设施     台（套），仪器设备设施原值      万元。	
申请机构技术能力：
申请的检测检验领域为：                                                      
申请的检测检验能力范围：产品/产品类别       项
申请批准的授权签字人：    （名）	
申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历：	
四、申请机构特殊信息
对检测检验分包项目的说明（若有请填写）：	
对检测检验租用设备的说明（若有请填写）：	
申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）：	
申请机构多场所情况的说明（若有请填写）： 	
五、申请书附表
附表1：申请的检测检验能力范围                              共  页
附表2：申请批准的授权签字人一览表                          共  页
附表2.1：授权签字人申请表                                  共  页
附表3：申请机构在编人员一览表                              共  页
附表4：仪器设备设施一览表                                  共  页
附表5：仪器设备/标准物质配置表                             共  页
附表6：参加能力验证/检测检验机构间比对一览表               共  页
附表7：检测检验能力变更申请表（需要时填报）                共  页	
六、随申请书提交的有关资料
1.营业执照(没有变化时，仅在初次申请和换证申请时提供)
2.组织机构框图
3.平面图
4.现行有效的质量手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审记录）
5.典型项目的检测检验报告
6.计量认证合格证书
7.申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明
8.在编人员的技术职称、注册安全工程师证明
9.技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明
10.其他资料（如分包单位的资质证明、租用设备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质的证明等）（若有请提供）                 □有          □无	

七、申请单位声明

1.本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质认定；
2.本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家、省安全生产监督管理部门对安全生产检测检验机构的管理规定；
3.本机构愿意提供资质认定评审所需的任何信息和资料，并为资质认定评审工作提供方便；
4.本机构保证本申请书所填写信息均真实、准确。

									
申请机构法定代表人（签名）:	

日 期：                 

申请单位（盖章）：
	
八、安全生产监管部门受理或推荐意见

经办人（签名）：                   

负责人（签名）：                   

日         期：                   

安全生产监管部门（盖章）：

附表1
申请的检测检验能力范围
序号	产品/
产品类别	依据标准（方法）名称及编号（含年号）	项目/参数	限制范围及说明	
			序号	名称		

						

						

						

						
填表说明：
1.“产品/产品类别”泛指被检测对象，不仅限于产品。
2.“项目”指检测检验活动所针对的被检测对象属性，可包含若干参数，填表时可进行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化学性能”及“外形尺寸”等。
3.“项目/参数”栏应填写所列依据标准（方法）中所规定的全部项目或参数（安全标志检验除外）。如不能对标准（方法）要求的某个项目/参数进行检测检验，或只能选用其中的部分方法对某个项目/参数进行检测检验时，应在“限制范围或说明”栏内注明“不能检”或“只能用XXX方法”。
4．当方法标准和产品标准同时申报时，应先列方法标准，再列产品标准。
5．必须在现场检测、租用设备、分包或其它需说明的情况，填写在“限制范围或说明”栏，分包时，应注明分包单位。
6．换证申请应将增项的检测检验范围在“限制范围及说明”栏用“增项”予以说明。
7．申请机构申请检测检验范围中涉及其他部门认可或授权的检测检验项目，在“项目/参数”栏以“*”号标注。
8.在填制本表时，本“填表说明”应删除。
附表2                                                           
申请批准的授权签字人一览表
序号	授权签字人姓名	授权签字领域	备  注	

				

				

				

				

填表说明：
1.	请列出所有申请批准的授权签字人；
2.	授权签字领域请按申请批准项目的专业领域描述；
3.	授权签字领域中的内容应与附表2.1中申请签字的领域相同；
4.	请在“备注”栏注明维持、新增或授权领域变化（指增加或减少授权领域）等情况（初次申请除外）；
5.	每个专业领域一般不超过三个授权签字人。	

附表2.1 
授权签字人申请表

  姓    名：              性  别：            出生年月：                  
  文化程度：              职  称：            岗    位：                  
电    话：              传  真：            电子邮件：                  
  所在部门：                                                              
  申请授权签字的领域：                                                    
                                                                          
  何年毕业于何院校、何专业：                                              
  受过何种培训：                                                                            

  工作经历及从事检测检验工作的经历：                                      

                                                                          

                      申请人（签名）：             	
说明（若申请授权签字的领域有变更，应予以说明）：	

附表3
申请机构在编人员一览表
序号	姓名	性别	出生年月	技术职称	文化程度	所学专业	毕业时间	所在部门	岗位	本岗位年限	备注	

												

												

												
												
填表说明：
1.“岗位”栏请填写中心主任、经理、质量负责人、室主任、检验员、档案管理员等。
2. 当一人多职时，请在“备注”栏注出该人的其它关键岗位，如技术负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、意见和解释人员等。
3. 当该人为注册安全工程师时，请在“备注”栏注出。
4.在填制本表时，本“填表说明”应删除。
附表4                                               
仪器设备设施一览表
序号	名称	型号	规格	数量	仪器编号	唯一性编号	购置年份	放置地点	原值（万元）	备注	
仪器设备	

											
累计											
设施	

											
累计											
合计											
填表说明：
1、	仪器设备和设施分别按原值金额由大到小的顺序填写。
2、	唯一性编号为申请机构的内部编号。
3、	“放置地点”应尽可能明确。
4、	“累计”及“合计”仅涉及“数量”和“原值”。
5、	在填制本表时，本“填表说明”应删除。
附表5
仪器设备/标准物质配置表
序号	产品/
产品类别	依据标准（方法）名称及编号（含年号）	项目/参数	使用仪器设备/标准物质	检测检验开展日期	近3年内检测检验次数	备注	
			序号	名称	标准条款	名称	型号规格	唯一性编号	测量范围	扩展不确定度/最大允差/准确度等级 	溯源方式				

															

															
填表说明： 
          1.本表在顺序上应与附表1对应。
          2. “项目/参数”栏请将每个申请批准的标准中的项目/参数逐个填写。
          3.当产品/产品类别不同而项目/参数、使用仪器设备相同时，只需填写产品/产品类别、依据标准（方法）名称及编号（含年号）及项目/参数栏，并在备注栏内填写“同（产品/产品类别序号）—（项目/参数序号）”字样即可。
          4. 唯一性编号为申请机构的内部编号。
          5.溯源方式栏应注明：送校；自校；送检；自检；比对或其他验证方式等。其中送校、送检是指送到申请机构以外的机构进行校准或检定，自校、自检是指在申请机构进行校准或检定。
          6.凡属现场、租用设备、分包检测检验项目,在“备注”栏中分别标注“现场”、“租用设备”、“分包”。
          7. 在填制本表时，本“填表说明”应删除。

附表6 
参加能力验证/检测检验机构间比对一览表
序
号	参加项目名称	组织方	参加检测检验机构名称	参加日期	结果	备注	

							

							

填表说明：
1．只需填写最近3年内参加的能力验证/检测检验机构间比对项目。
2．当参加比对的检测检验机构数量较多时，最多可列出3家检测检验机构的名称。
3．“结果”栏请将满意、有问题、不满意的项目分开填写。

附表7
检测检验能力变更申请表

序号	原批准内容	变更的内容	
	产品/
产品类别	依据标准（方法）名称及编号（含年号）	项目/参数	限制范围及说明	产品/
产品类别	依据标准（方法）名称及编号（含年号）	项目/参数	限制范围及说明	
			序号	名称				序号	名称		

											

											

填表说明：
1.申请机构在获得资质认定证书后，如其批准范围内的检测检验能力发生变更，应及时向资质认定证书颁发机关申请。申请变更时，须同时提交申请书正文和本表。
2.新旧标准的差异请填写在“限制范围及说明”栏。